Contoh Format ASKEB Yang Benar

Contoh Format ASKEB Yang Benar 

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN NORMAL PADA NY. D  20 TAHUN G1P0A0 UK 40 MINGGU DI PUSKESMAS SYAMTALIRABAYU,LHOKSEUMAWE TAHUN 2019

Tanggal           :  11 Oktober 2019

Pukul               :  08.45 WIB

Oleh                :  

I.         Pengumpulan Data Dasar

A.       Identitas

Nama istri           :   Ny. D                         Nama suami :   Tn. A

Umur                   :   20 tahun                      Umur             :   25 tahun

Agama                :   Islam                           Agama           :   Islam

Suku                    :   Jawa                            Suku              :   Jawa

Pendidikan          :   SMP                            Pendidikan    :   SMA

Pekerjaan            :   IRT                              Pekerjaan       :   Wiraswasta

Alamat                :   Bedeng 59, Trimulyo,  Alamat         :  Bayu, SyamtaliraBayu,

Lhokseumawe, Aceh Utara

B.       Anamnesa

1.      Alasan Kunjungan saat ini :

Kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan.

2.      Riwayat Kehamilan ini

2.1  Riwayat Menstruasi

-          Menarche                      :  Usia 12 tahun

-          Siklus haid                    :  28 hari

-          Lama haid                     :  6-7 hari

-          Banyaknya haid            :  ± 500 cc

-          Sifat darah haid             :  merah, encer, sedikit menggumpal

-          HPHT                            :  10-01-2018         TP : 17-10-2019

3.         Riwayat Perkawinan

Kawin : 1 kali

Usia perkawinan     :  2 tahun

a.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Ibu mengatakan hamil anak pertama

b.      Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur di bidan, yaitu:

c.       Trisemester I     : 1 x di bidan

Keluhan                 : mual muntah

Anjuran                 : makan sedikit tapi sering dan istirahat

Terapi                    : B6

d.      Trisemester II   : 2 x di bidan

Keluhan                 : tidak ada

Anjuran                 : banyak makan sayur dan buah

Terapi                    : Fe dan asam folat

e.       Trisemester III  : 2 x di bidan

Keluhan                 : kadang merasa panas saat BAK

Anjuran                 : banyak minum air putih

Terapi                    : Lc dan asam folat

4.          Riwayat Imunisasi

Ibu mengatakan telah mendapatkan

TT1 : 30-7-2019

TT2 : 18-9-2019

5.           Riwayat Kesehatan

Ibu dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menderita penyakit keturunan serta penyakit yang memerlukan perawatan khusus.

a.  Riwayat Psikososial

a. Ibu dan keluarga bahagia dengan kehamilan saat ini

b. Ibu berharap kehamilan dan persalinannya berjalan normal

6.     Aktifitas sehari-hari

a. Nutrisi

        1) Sebelum hamil: Makan 3 x sehari dengan porsi sedang  terdiri dari nasi, 

         sayur dan lauk pauk

         2) Saat hamil: Ibu makan 3 x sehari, tidak ada perubahan pada pola makan                       

     Ibu , ibu minum 6-7 gelas/hari

b. Eliminasi

    1) Sebelum hamil:             BAB: 1 x sehari, BAK: 4-5 x sehari

    2) Saat hamil                     BAB: 1 x sehari, BAK: 6-7 x sehari

c. Istirahat dan tidur

    1) Sebelum hamil  : tidur malam + 7-8 jam, tidur siang + 1 jam

    2) Saat hamil         : tidur malam + 7-8 jam, tidur siang + 1 jam

d. Personal hygine

    Sebelum dan saat  hamil ibu mandi 2 x sehari, ganti pakaian 2 x sehari

e. Aktifitas

Ibu hanya mengerjakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga. Seperti menyapu, mencuci dan memasak

 f. Seksualitas

  tidak ada keluhan, 2 minggu sekali

7.       Rencana kelahiran

Ibu mengatakan ingin bersalin ditolong oleh bidan

8.        Rencana persalinan bila terjadi komplikasi

a. Tempat rujukan yang dituju bila terjadi komplikasi:

    Rumah Sakit Umum A. Yani Metro

b.    Persiapan transportasi: ada

C.      PEMERIKSAAN UMUM

1.  Keadaan umum

                          a.Keadaan umum: baik,         Kesadaran: composmentis

                          b.Tanda-tanda vital:

                             1)TD           : 110/70 mmHg

                             2)RR          : 20 x/menit

                             3)Nadi        : 80 x/menit

                             4)Temp       : 36,2 °C

                           c.BB sebelum hamil : 46 kg, saat hamil: 58 kg

                           d.Tinggi badan                     : 153 cm

                           e.LILA                                 : 25 cm

. PEMERIKSAAN FISIK

a. Inspeksi

1) Rambut          : lurus, tidak ada ketombe dan tidak mudah rontok.

2) Muka             : Bentuk simetris,tidak pucat,keadaan bersih, tidak oedema

3) Mata               :Simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik,berfungsi dengan baik,keadaan bersih.

4) Hidung            : Bentuk sietris, keadaan bersih,tidak ada pembesaran polip ,berfungsi dengan baik.

5) Mulut               : tidak ada kelainan bentuk pada mulut, tidak terdapat stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak caries,tidak ada pembesaran tonsil.

6) Telinga             : Bentuk simetris, keadaan bersih,fungsi pendengaran baik.

7) Leher               : Tiadak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe, dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.

8) Dada                : Bentuk simetri, pergerakan nafas teratur, tidak ada benjolan abnormal, dan tidak ada gatal-gatal.

9)Payudara           :Membesar  simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi,tidak ada benjolan abnormal, keadaan puting susu bersih.

10) Abdomen       : Bentuk simetris, membesar sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada bekas operasi.

11) Punggung     : Tidak ada kelainan

12) Genetalia      : keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada varises, dan oedema

13) Ekstremitas  :

- Atas              : Bentuk simetris, tidak ada cacat, tidak ada oedema

- Bawah          : Bentuk simetris, tidak ada oedema, dapat berfungsi dengan baik.

b. Palpasi

1) Leopold I           : TFU 31 cm

Pada fudus teraba lunak, dan kurang melenting yang berarti    bokong.

2) Leopold II         : pada bagian kanan teraba keras, datar, memanjang berarti punggung, pada bagian kiri teraba bagian – bagian kecil yang berarti ekstemitas.

3) Leopold III        : Bagian terbawah janin teraba keras,bulat, dan melenting yang berarti kepala.

4) Leopold IV        : Divergen, penurunan kepala 4/5.

5) TBJ                    : ( TFU – 11 ) x 155

                                                    : ( 31- 11) x 155

                                                    : 3100 gr

c.    Auskultasi

1)        DJJ ada terdengar disebelah kanan dibawah pusat ibu frekuensi 130 x/menit teratur.

2)         Paru-paru tidak terdengar ronchi dan whezing

3)         Jantung ibu, detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur

d.   Perkusi

Reflek patella positif dan reflek babinski negatif.

3.   Pemeriksaan laboratorium

a.       Hb                  : 11 gr %

b.      Protein urien   : (-)

c.       Reduksi urien : (-)

II.             INTERPRETASI  DATA  DASAR

a.    Diagnosa

Ibu G₁P₀A₀ dengan usia kehamilan 40 minggu 1 hari tunggal hidup intra uterin presentasi kepala.posisi pu-ka,

Dasar :

DS : - Ibu mengatakan hamil anak pertama, belum pernah melahirkan dan tidak keguguran.

-        Ibu mengatakan HPHT 10-1-2019

         DO : Pada pemeriksaan didapatkan

a.        Leopoid I           : TFU 31 cm

b.      Leopoid II           : PU-KA

c.       Leopoid III         : Persentasi kepala

d.      Leopoid IV         : Divergen, penurunan kepala 4/5

e.       TBJ                      : ( TFU – 11 ) x 155

                            : ( 31 – 11 ) x 155

                            : 3100 gram

-DJJ                     : DJJ  terdengar di satu tempat sebelah kanan bawah

                              Pusat ibu dengan frekuensi 130 x/menit teratur.

b.   Masalah

Kadang-kadang ibu merasa panas saat BAK

Dasar: Ibu mengatakan kadang-kadang merasa panas saat BAK

c.    Kebutuhan

Penyuluhan tentang pentingnya banyak mengkonsumsi air putih

Dasar: ibu mengeluh rasa panas saat BAK

III.          IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.          EVALUASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

V.             PERENCANAAN TINDAKAN MELIPUTI

1.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan yang telah dilakukan.

Rasional : agar ibu mengetahui kondisi janin dan dirinya

2.      Jelaskan pada ibu tentang penyebab ketidaknyamanan yang dialaminya

Rasional : agar ibu mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang dialaminya saat ini

3.      Beritahu ibu tentang tanda tanda persalinan

Rasional : agar ibu mengerti tentang tanda tanda persalinan

4.      Beritahu ibu tentang persiapan persalinan

Rasional : agar ibu dapat mempersiapkan perlengkapan yang dibutuhkan saat persalinan

5.      Anjurkan ibu untuk segera datang ke petugas kesehatan apabila sudah terdapat tanda tanda persalinan.

Rasional : agar proses persalinan dapat segera ditolong oleh petugas kesehatan

VI.             PELAKSANAAN

1.  Menjelaskan hasil pemeriksaan dan keadaan kehamilan ibu saat ini, baik TD, pertambahan BB, suhu dan pernapasan dalam batas normal. Menjelaskan bahwa kehamilan ibu normal , janin sehat, letak janin normal dan kepala sudah masuk PAP. Ibu tidak perlu khawatir dengan keadaan janin dan dirinya

2. Menjelaskan kepada ibu penyebab ketidaknyamanan yang dialaminya saat ini  karena kurangnya asupan air putih

3. Memberitahukan ibu tentang tanda tanda persalinan, diantaranya :

-          Perut mulas secara teratur , mulasnya sering dan lama

-          Nyeri melingkar dari punggung menjalar ke perut bagian depan

-          Keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir

-          Keluarnya air ketuban dari jalan lahir

4. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan

-          Menjelaskan dan memberitahukan perlengkapan apa saja yang harus dipersiapkan pada proses persalinan

-          Mempersiapkan tempat bersalin atau penolong persalinan yang memadai

-          Mempersiapkan transportasi ke tempat persalinan

-          Menyiapkan biaya yang dibutuhkan dalam proses persalinan

-          Memberitahu keluarga terutama suami agar mendampingi ibu dalam menghadapi proses persalinan

-          Menyiapkan donor darah

5. Menganjurkan ibu untuk segera datang ke petugas kesehatan apabila sudah terdapat tanda tanda persalinan agar proses  persalinan dapat segara ditolong oleh petugas kesehatan

VII.    EVALUASI

1.      Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

2.      Ibu sudah mengerti penyebab ketidaknyamanan yang dialaminya saat ini

3.      Ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan

4.      Ibu bersedia untuk mempersiapkan persiapan persalinan

5.            Ibu bersedia untuk segera datang ke petugas kesehatan apabila sudah ada tanda tanda persalinan